NOUVELLE APPROCHE suite SUR LA MALADIE DE LYME DR BURRASCANO
http://chronimed.over-blog.com/article-nouvelle-approche-suite-sur-la-maladie-de-lyme-dr-burrascano-en-francais-67567072.html
CHOIX DES MOLECULES ET DES DOSES D’ANTIBIOTIQUES
THERAPIE ORALE
Toujours vérifier
les concentrations sanguines des molécules soulignées, puis ajuster la
dose pour atteindre un niveau maximal supérieur à dix et
un minima trois fois plus élevé. En fonction de
cela, les posologies détaillées ci-dessous peuvent être augmentées.
Choisir la doxycycline comme traitement de première
intention pour traiter une maladie de Lyme récente en raison des
co-infections d'Ehrlichia éventuelles.
Amoxicilline
- Adultes : 1g q8h* plus probénécide 500mg q8h ; Des doses jusqu'à 6 grammes par jour sont souvent nécessaires. - Grossesse : 1g
q6h à ajuster. - Enfants : 50 mg/kg/jour à répartir en doses de q8h.
Doxycycline
- Adultes : 200mg bid au moment des repas ; les doses égales à 600
sont souvent nécessaires, car la doxycycline ne peut être efficace qu’à
des concentrations sanguines élevées. - Enfants et
grossesse : contre-indiqué. Si les niveaux sont trop bas à des doses
bien tolérées, administrer de manière parentérale ou changer de
molécule.
Cefuroxime Axetil
Traitement oral alternatif qui peut être opérant quand
l’amoxicilline et la doxycycline se révèlent inefficaces. Utile contre
les poussées d’érythèmes migrants communes dans les co-infections par
des germes pathogènes de la peau. - Adultes et grossesse : 1g q12h
et ajuster. - Enfants : 125 à 500mg q12h en fonction du poids.
Tétracycline
- Adultes uniquement, et pas pendant la grossesse. 500mg tid* ou qid.
Erythromycine
Réponse faible, non recommandé.
Azithromycine - Adultes : 500 à 1200mg/jour. -
Adolescents : 250 à 500 mg/jour en complément de 200 à 400mg/jour
d’hydroxychloroquine ou de 100 à 200mg/jour d’amantadine. -
Grossesse et enfants en bas âge : contre-indiqué. L’administration
orale donne des résultats globaux faibles.
Clarithromycine
- Adultes : 250 à 500mg q6h en complément de 200 à 400mg/jour
d’hydroxychloroquine, ou de 100 à 200 mg/jour d'amantadine. - Grossesse
et enfants en bas âge : contre-indiqué. Médicalement plus
efficace que l'azithromycine.
Télithromycine
- Adultes et adolescents : 800mg, une fois par jour. Evite d’avoir
recours à l'amantadine ou à l’hydroxychloroquine. Actuellement, c’est la
molécule la plus efficace de cette catégorie et
probablement le meilleur traitement oral si elle est bien tolérée.
Se préparer à des réactions d’Herxheimer fortes et prolongées.
Surveiller les interactions médicamenteuses (inhibiteur CYP3A-4),
vérifier l'intervalle QTc, et contrôler les taux d’enzymes
hépatiques. Grossesse : contre-indiqué.
Augmentin
Les doses d’augmentin ne doivent pas dépasser 3 comprimés/jour à
cause du clavulanate qu’il contient ; ainsi administré en même temps que
l'amoxicilline, pour que la dosage total de la molécule
d'amoxicilline soit égal à celle indiquée ci-après. Cette
combinaison peut être efficace quand la bêta-lactamase de la Borrelia
devient significative.
Augmentin XR 1000
Il s’agit d’une « préparation retard », à diffusion progressive et
constitue un meilleur choix que l’Augmentin standard. Les doses vont de
1000mg q8h à 2000mg q12h en fonction des concentrations
sanguines.
Chloramphénicol
Il n’est pas recommandé car ses effets bénéfiques n’ont pas été prouvés et il est potentiellement toxique.
Métronidazole
500 à 1500mg / jour en prises réparties. Femmes enceintes : contre-indiqué – Uniquement pour les adultes.
THERAPIE PARENTERALE
Ceftriaxone
Risque d’agglomérats biliaire (par conséquent une co-administration
d’Actigall est souvent nécessaire - un à trois comprimés par jour). -
Adultes et grossesse : 2g q12h, 4 jours à suivre chaque
semaine - Enfants : de 75 mg/kg/jour à 2g/jour. Efficacité
comparable à la céfotaxime ; pas de complications biliaires
- Adultes et grossesse : 6g à 12g par jour. Peut être donné q8h en
doses réparties, mais sera plus efficace en perfusion continue. Si vous
dépassez 6 grammes par jour référez-vous au schéma de la
thérapie pulsée. - Enfants : de 90 à 180 mg/kg/jour q6h (de
préférence) ou q8h pour ne pas excéder 12 grammes par jour.
Doxycycline Exige un cathéter central car cette
préparation est caustique. Étonnamment efficace, sans doute en raison
des fortes concentrations sanguines atteintes
lorsqu’elle est quotidiennement et parentéralement administrée à des
dosages uniques et élevés, elle optimise la cinétique éradicatrice.
Toujours mesurer les concentrations sanguines.
- Adultes : Commencer par 400mg q24h et ajuster selon les
concentrations atteintes. - Grossesse et enfants en bas âge :
contre-indiqué.
Azithromycine
Exige un cathéter central car cette préparation est caustique. Adolescents et adultes : de 500 à 1000mg par jour.
Pénicilline G
La pénicilline G par intraveineuse est d’une moindre efficacité et non recommandée.
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Benzathine-Pénicilline
Alternative intramusculaire à la thérapie orale étonnamment
efficace. Il peut être nécessaire de commencer par de faibles doses, des
réactions prolongées (6 semaines ou plus) de type Herxheimer
ont été rapportées. - Adultes : 1.2 millions d’unités, trois à
quatre fois par semaine. - Adolescents : 1.2 à 3.6 millions d'unités par
semaine. - Grossesse : Pas de contre-indication
Vancomycine
Considérée comme un des meilleurs antibiotiques contre la maladie de
Lyme, mais son éventuelle toxicité limite son usage. Cette substance
convient parfaitement à une thérapie pulsée et réduit au
minimum ces effets. Administrer des doses standard et vérifier les
concentrations.
Primaxin et Unisyn
Efficacité similaire à celle du céfotaxime mais agissent souvent
quand les céphalosporines ont échoué. Doit être pris de q6h à q8h.
Cefuroxime
Utile mais son efficacité n’a pas été prouvée meilleure la ceftriaxone ou la céfotaxime.
Ampicilline
Intraveineuse plus efficace que la pénicilline G. Doit être effectuée q6h.
CATÉGORIES DE TRAITEMEN
T
PROPHYLAXIE des catégories à hauts risques - mesures éducatives et préventives. Pas d’antibiothérapie préventive.
MORSURES DE TIQUES – Tiques accrochées à la peau sans signes ou symptômes de Lyme Choix
d’un
éventuel traitement selon le type de tique, si elle vient d'une zone
endémique, la façon dont elle a été enlevée et la durée de son contact
avec la peau (note : il ne suffit que de quatre heures
de contact pour que des microbes pathogènes soient transmis). Le
risque de transmission est plus élevé si la tique est gorgée de sang, ou
si elle a été enlevée incorrectement permettant à la
tique de régurgiter dans la morsure. Les morsures à haut risque sont
traitées comme suit (se rappeler la possibilité d’une co-infection ! ) :
1) Adultes : Thérapie orale pendant 28 jours.
2) Grossesse : 1000mg d'Amoxicilline q6h pendant 6 semaines.
Dépister la Babesia, la Bartonelle et l’Ehrlichia. Alternative : 1000mg
de Cefuroxime Axetil q12h pendant 6 semaines.
3) Enfants en bas âge : Thérapie orale pendant 28 jours.
DETECTION PRECOCE DE L’INFECTION
Erythème migrant isolé sans des symptômes constitutionnels
1) Adultes : La thérapie orale est de 6 semaines minimum et elle
doit être poursuivie pendant au moins un mois après disparition des
symptômes et signes cliniques.
2) Grossesse : - 1er et 2eme trimestres : Intraveineuse pendant 30
jours puis traitement oral pendant 6 semaines - 3ème trimestre :
Thérapie orale pendant au moins 6 semaines. Pratiquer des tests
de dépistage tous les trimestres pour la Babesia et l’Ehrlichia.
3) Enfants : thérapie orale pendant au moins semaines 6.
DISSEMINATION DE LA MALADIE
Lésions multiples, symptômes constitutionnels, lymphadénopathie, ou toute autre manifestation de dissémination.
Dissémination récente
Symptômes plus légers présents depuis moins d'une année et non
compliqués d’une insuffisance immunitaire ou d’un traitement stéroïde
antérieur :
1) Adultes : Thérapie orale jusqu'à disparition des signes de la
maladie active, poursuivre pendant 4 à 8 semaines après disparition de
ces signes (En général 4 à 6 mois)
2) Grossesse : Mêmes recommandations que pour la maladie localisée,
mais poursuite du traitement tout-au long de la grossesse.
3) Enfants : Thérapie orale dont la durée dépendra de la réponse clinique.
Solutions alternatives parentérales
A l’attention des patients les plus atteints et en cas de non réponse ou d’intolérance à la thérapie orale :
1) Adultes et enfants : Thérapie par intraveineuse jusqu’à une nette
amélioration, en respectant un minimum de 6 semaines. Poursuivre avec
la thérapie orale ou intramusculaire de
Benzathine-penicilline jusqu'à disparition des signes de la maladie
active pendant 6 à 8 semaines. Il est possible d’avoir à nouveau recours
aux intraveineuses si les thérapies orales et
intramusculaires échouent.
2) Grossesse : Intraveineuse puis thérapie orale comme indiqué ci-dessus.
Dissémination tardive de la maladie
Présente depuis plus d’un an, patients plus sévèrement atteints, et
ceux ayant reçu un traitement antérieur significatif à base de stéroïdes
ou toute autre cause d'immunité altérée :
1) Adultes et grossesse : Thérapie par intraveineuse prolongée (14
semaines ou plus), puis thérapie orale ou intramusculaire, si efficace,
jusqu’au même résultat final. Une thérapie combinée
comportant au moins deux antibiotiques différents est presque
toujours nécessaire.
2) Enfants : Thérapie par intraveineuse pendant 6 semaines ou plus,
puis traitement orale ou par intramusculaire suivi comme décrit
ci-dessus. Les thérapies combinées sont généralement
nécessaires.
MALADIE CHRONIQUE DE LYME (infection persistante/récurrente)
Par définition, cette catégorie se compose de patients présentant
une infection active, d'une durée plus longue, qui ont de plus fortes
probabilités de porter des charges très élevées de
spirochètes, des mécanismes de défense plus faibles, probablement
des souches plus virulentes ou plus résistantes, et sont probablement
co-infectés
. Les neurotoxines peuvent également être
significatives chez ces patients
. Il faut rechercher et traiter tous
les problèmes et dépister les infections concourantes comprenant virus,
chlamydias, et mycoplasmes.
Une analyse du système
endocrinien est tout- à-fait indiquée. Ces patients ont besoin d'un
diagnostic précis pour tous leurs problèmes, et chaque anomalie doit
être renseignée. Ce groupe aura très probablement besoin
d’une thérapie parentérale, à doses particulièrement élevées, d’une
thérapie pulsée, et de thérapies antibiotiques combinées, y compris du
métronidazole. La thérapie antibiotique devra continuer
pendant de longs mois, et il est possible qu’il faille modifier la
thérapie antibiotique périodiquement par paliers pendant le
rétablissement. Il faut être très à l’écoute des effets liés au
traitement tels que les hépatites médicamenteuses, la prolifération
de levures, les complications intraveineuses par cathéter, et les
anomalies retrouvées dans les numérations de formule
sanguine.
Si le traitement peut être poursuivi sur un long terme,
alors il y a de grandes chances de rétablissement. Cependant, une
attention particulière doit être prêtée à toutes les conditions
d’utilisation des traitements pour obtenir ce rétablissement ; et
pas uniquement celles relatives aux antibiotiques, il faudra également
respecter les programmes de réhabilitation et d'exercices,
les suppléments alimentaires, le repos imposé, les apports réduits
en hydrates de carbone, le régime à haute teneur en fibres, la prise en
considération des sensibilités alimentaires, la
prévention du stress, la non consommation de caféine et d'alcool, et
absolument aucun immunosuppresseur, même les stéroïdes locaux (comme
les injections intra-articulaires, par exemple).
Malheureusement, tous les patients atteints de la maladie de Lyme
chronique ne récupéreront pas entièrement et le traitement peut ne pas
supprimer l'infection active de la Borrelia.
Il se peut
que ces personnes doivent suivre une thérapie antibiotique ouverte
et continue, car ils rechutent à chaque arrêt des traitements
antibiotiques. Une thérapie antibiotique d'entretien pour ces
personnes est donc obligatoire
. Chez les patients atteints de la
maladie de Lyme chronique, et qui ne répondent pas entièrement aux
antibiotiques, on doit rechercher une explication. Il s’avère
très souvent que ces patients souffrent d’insuffisance hypophysaire à
des degrés variables. Les anomalies peuvent être extrêmement subtiles,
et le test
de provocation*doit être fait pour un diagnostic
sûr.
La fatigue persistante, le manque de force, l'hypotension, et la
perte de la libido suggèrent cette éventualité. De même, un
petit nombre significatif de ces patients abritent des niveaux
toxiques de métaux lourds. Un test de provocation réalisé par des
cliniciens bien informés et expérimentés est nécessaire pour le
diagnostic. Le traitement doit être orienté sur la correction des
anomalies spécifiques trouvées, et il faut pratiquer de nouveaux tests
après la fin du traitement pour évaluer son efficacité ;
alors on pourra mettre un point final à la thérapie. Il faut
toujours penser à ce cas de figure lorsque la réponse immunitaire est
faible et que les signes et symptômes neuropathiques persistent.
CONSEILS SUR LA THERAPIE PARENTERALE
(Les informations qui suivent sont uniquement des directives et ne
sont pas censées être absolues. Elles sont basées sur l'étude
rétrospective de plus de 600 patients présentant la maladie de
Lyme ancienne.)
• Maladie persistant depuis plus d'une année
• Thérapie immunosuppressive antérieure pendant l’infection à la Borreliose • Synovite* active avec un taux élevé de sédimentation
• Elévation de la protéine ou des cellules dans le LCR
NOUVELLES ALTERNATIVES DE TRAITEMENT
THERAPIE PULSEE
Elle consiste à administrer des antibiotiques (habituellement les
parentéraux) pendant 2 à 4 jours d’affilée par semaine. Ceci comporte
plusieurs avantages :
• Les dosages sont doublés (par ex : le cefotaxime, 12 grammes par
jour), augmentant son efficacité • Des médicaments toxiques peuvent être
utilisés avec plus de sûreté • Peuvent être efficaces
alors que les posologies quotidiennes conventionnelles mènent à des
échecs. (par ex : la vancomycine) • Le traitement par intraveineuse peut
être plus facile ou offrir une meilleure tolérance. •
Permet au patient un style de vie plus accommodant • Souvent moins
coûteux que les posologies quotidiennes
Il faut noter que l’on s'attend à ce que ce type de traitement soit
poursuivi pendant dix semaines au minimum, et souvent se prolonger
au-delà de vingt semaines. L'efficacité de ce régime repose
sur le fait qu’il faut un apport continu d’antibiotiques
bactéricides pendant 48 à 72 heures pour tuer le spirochète, pourtant il
faudra plus que quatre à cinq jours entre les pulses pour que le
spirochète récupère. Comme pour tous les traitements contre la
maladie de Lyme, des doses spécifiques et programmées doivent être
échafaudées en fonction du tableau clinique de chaque patient et
basée sur le jugement clinique le plus précis du médecin traitant.
MULTI-THERAPIE
Elle consiste à employer simultanément deux antibiotiques différents
ou plus pour que le synergisme antibiotique, parvienne à mieux cibler
touts les différents profils, pour que les différentes
molécules agissent sur des zones précises, et pour couvrir les trois
formes connues de Borrelia. Une combinaison typique est par exemple
l'utilisation d'une molécule capable de traverser la paroi
cellulaire couplée d’un inhibiteur de protéine (par ex :
amoxicilline plus clarithromycine). Pour information, les intolérances
intestinales et les surinfections provoquées par les levures sont
les principaux effets indésirables de ce type de traitement.
Cependant, ces complications peuvent souvent être évitées ou facilement
traitées ; ainsi les avantages cliniques de ce type de
traitement sont clairement supérieurs à ces effets pour cette
catégorie de patients.
LA MALADIE DE LYME ET LA GROSSESSE
Il est bien connu que la Borrelia b. peut franchir la barrière
placentaire et infecter le fœtus. En outre, en analysant le lait
maternel des mères infectées on a retrouvé des spirochètes qui
peuvent être détectés par PCR et se développer en culture. La Lyme
Disease Foundation à Hartford, avait conservé un enregistrement de
grossesse réalisé à la fin des années 80, pendant onze
années. Ils ont constaté que si des patientes prenaient des doses
proportionnées et soutenues d’antibiotique pendant leur gestation, alors
aucun bébé ne portait la maladie de Lyme. Ma propre
expérience au cours de ces vingt dernières années est conforme à
ceci. Les alternatives pour traiter la mère comprennent la thérapie
orale, intramusculaire, et intraveineuse comme décrit
ci-dessus. Il est indispensable que les concentrations antibiotiques
élevées et minimales soient mesurés si possible au début de la
gestation et au moins une seconde fois au cours du traitement.
Pendant la grossesse, les symptômes sont généralement si faibles
qu’ils sont confondus avec des bouleversements hormonaux. Cependant,
après l’accouchement, les mères ont un temps d’adaptation
difficile, avec un retour brutal de tous leurs symptômes liés à Lyme
comprenant une fatigue extrême. Après l’accouchement une dépression
peut naître et être particulièrement sévère. Mon conseil
est de toujours se faire aider à la maison pendant au moins le
premier mois, pour disposer du repos nécessaire et du temps utile pour
assurer la poursuite du traitement. Je déconseille également
l'allaitement maternel pour les raisons évidentes mentionnées
ci-dessus.
SURVEILLANCE DE LA THÉRAPIE
Les concentrations médicamenteuses seront contrôlées, dans la mesure
du possible, pour s’assurer d’un dosage adéquat. Souvent, le traitement
peut se voir modifié pour rendre les doses optimales.
Ces contrôles devront être répétés à chaque modification majeure du
traitement et régulièrement pendant toute la grossesse. Avec la thérapie
parentérale, les panels NFS et chimie du foie seront
contrôlés au moins deux fois par mois, particulièrement pendant les
manifestations symptomatiques, avec analyse d'urine et monitorings moins
fréquents.
Mesures de sûreté
Plus de deux décennies d'expérience dans le traitement de milliers
de patients atteints de Lyme ont montré que la thérapie décrite
ci-dessus, bien qu'extrême, est généralement bien tolérée. La
réaction la plus gênante ayant été observée est l’allergie au
probénécide. En outre, des proliférations de levures ont été observées,
mais elles sont
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généralement facilement identifiées et contrôlées. La production de la toxine welchia* est
plus habituellement générée par le
ceftriaxone, mais peut se produire avec tous les traitements
antibiotiques mentionnés dans ce document. Cependant, la thérapie de
dose pulsée et l'utilisation régulière des préparations à base de
lactobacille semblent être efficaces pour contrôler la prolifération
de levures et les colites provoquées par les antibiotiques ; en effet,
le nombre de cas de welchia, problématique chez les
patients atteints de Lyme, est bas si les conseils sont bien suivis.
Il faut faire analyser les selles pour les toxines A et B lorsque vous
ferez dépister la welchia.
Lors de l’utilisation de cathéters intraveineux centraux ainsi que
de cathéters centraux insérés en périphérie, si N'IMPORTE QUEL problème
surgit sur un cathéter, il est recommandé de le retirer
par mesure de sûreté. Les tentatives de récupération (urokinase,
pour désobstruer les orifices) sont souvent inefficaces et peuvent être
dangereuses. Veuillez également conseiller tous les
patients qui prennent des tétracyclines de la survenue d’une
sensibilité de la peau et de l'œil à la lumière du soleil ; leur
indiquer les précautions appropriées, et suggérer un moyen de
contraception si besoin. Quand la doxycycline est administrée
parentéralement, ne pas refroidir la solution avant utilisation !
Souvenez- vous enfin que vos années de thérapies antibiotiques
passées à traiter les fièvres rhumatismales, l’acné, les gingivites,
les otites chroniques, les cystites récurrentes, les MPOC*,
les bronchectasies* ou
d’autres encore n’ont jamais provoqué d’effets secondaires majeurs. En
effet, les conséquences réelles de
l'infection persistante non traitée et chronique de la Borrelia b.
peuvent être bien pires que les éventuels effets de ce traitement.
CO-INFECTIONS DE LA MALADIE DE LYME
PIROPLASMOSE (babésiase)
Informations générales
On a cru un temps que la Babésia microti était le principal piroplasme* affectant
des humains. On pense à présent que parmi les
douzaines d’espèces de piroplasmes répertoriés, de nombreuses
peuvent être transportées par les tiques et potentiellement transmises à
l’homme. Malheureusement, nous n'avons aucun test à large
spectre disponible pour ces espèces différentes du microti. C'est
pourquoi, une fois encore, le diagnostic clinique est exigé. Les
Piroplasmes ne sont pas des bactéries, ce sont des protozoaires.
Par conséquent, les traitements courants prescrits contre la maladie
de Lyme ne les éradiqueront pas. On retrouve ici toute le sens des
co-infections : si un patient atteint de la maladie de Lyme
est toujours malade après avoir été reçu une thérapie intensive, et
en particulier, s’il ressent des symptômes atypiques, il faut suspecter
une co-infection. Voici ce que l’on retrouve dans les
textes :
• « La co-infection se traduit généralement par une maladie aigue
plus sévère, un plus grand éventail de symptômes, et une convalescence
plus longue que pour les cas d’infections uniques. » • «
L’ADN du spirochète est plus souvent détectable et demeure plus
longtemps présent dans la circulation sanguine des sujets co-infectés
que chez les patients atteints d’une seule infection. »
• « La co-infection pourrait également associer des lésions induites
par spirochètes dans les articulations, le cœur et les nerfs humains. »
• « Les infections à Babesia peuvent altérer les
mécanismes de défenses chez l’hôte humain... » • « L’éventualité
d'une infection concomitante à Babesia devrait être considérée si la
maladie de Lyme a été évaluée modérée ou sévère. »
L'infection par Babesia est de plus en plus couramment reconnue,
particulièrement chez les patients qui sont déjà atteints de la maladie
de Lyme. Des publications ont rapporté que pas moins de
66% des patients atteints de Lyme ont des sérologies révélant une
co-infection par Babesia microti. On a également signalé que les
infections à Babesia peuvent varier en sévérité, allant
de infection infraclinique* bénigne,
à une manifestation fulminante et pouvant éventuellement engager le
pronostic vital. On passe
souvent à côté de l'infection subclinique en attribuant à tort les
symptômes à Lyme. Les infections à Babesia, même légères, peuvent
également se reproduire après le traitement de la maladie et
peut causer une infection grave. Ce phénomène a très souvent été
observé, même plusieurs années après l'infection initiale ! En outre,
les porteurs de Babesia posent un problème pour les dons de
sang car des témoignages ont a rapporté que cette infection pouvait
être transmise par transfusion sanguine.
Symptômes
Les signes pouvant faire suspecter l’existence d’une babésiose se
retrouvent chez les patients ayant développé initialement une maladie
plus aigue ; ils se rappellent souvent d’une fièvre élevée
accompagnée de frissons dans l’infection primaire de Lyme. Dans le
temps, ils peuvent citer des sueurs nocturnes, un manque d’air, une toux
occasionnelle, des céphalées de type migraines
persistantes, une sensation vague de manque d’équilibre sans
véritables vertiges, une encéphalopathie et de la fatigue. Les
manifestations fulminantes sont recensées chez les personnes
immunodéficientes, particulièrement en cas d’asplénie*, et à un âge avancé. Elles provoquent des fièvres élevées, des frissons avec fébrilité
et une hémolyse*, et peuvent conduire à une issue fatale.
Tests paracliniques
Les tests paracliniques sont peu sensibles et problématiques. Il y a
au moins treize, et même probablement au moins deux douzaines de formes
de Babesia retrouvées dans les tiques, pourtant
actuellement, nos tests sérologiques et nucléaires ne peuvent
dépister que la Babesia microti et le WA-1. Les frottis sanguins
standards ne sont réellement fiables que durant les deux premières
semaines de l'infection, ainsi il est inutile d’y avoir recours pour
diagnostiquer les
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infections anciennes ou trop légères ainsi que les cas de porteurs
dont la charge virale est trop basse pour être détectée. Par conséquent,
les différentes techniques de tests paracliniques sont
disponibles et chacune a ses propres avantages et limites, c’est
pourquoi, souvent, plusieurs tests doivent être faits. Soyez préparé à
traiter cette infection uniquement sur diagnostic clinique,
même en cas de tests négatifs.
• La Sérologie Contrairement à la maladie
de Lyme, les dosages sérologiques pour la Babesia peuvent refléter le
niveau d'infection. Ainsi, les sérologies
constamment positives ou les tests Western Blot suggèrent une
infection persistante.
• La PCR Elle est plus sensible que frottis sanguins pour la Babesia microti, mais ne détectera pas d'autres espèces.
• Le frottis amélioré Ce test utilise la technique du buffy coat*,
et il est prolongé par un scanner
(jusqu'à trois heures de centrifugation par échantillon !), s’en
suit une numérisation photographique réalisée par des microscopes sur
mesure. Bien que ce test soit plus sensible que les
prélèvements sanguins standards, on peut tout de même passer à côté
d’infections. Le grand avantage qu’il comporte est son aptitude à mettre
en évidence des espèces multiples, pas seulement la
Babesia microti.
• Test par hybridation in-situ fluorescente (« FISH ») Cette
technique est également réalisée à partir d’un frottis sanguin. Elle
serait 100 fois plus sensible
que les frottis standards pour détecter la Babesia microti, parce
qu'au lieu d'utiliser les colorants standards, elle emploie une sonde
fluorescente reliée à l'ARN* et
des ultra-violets. Les organismes de la Babesia sont alors beaucoup
plus faciles à repèrer quand les lames sont scannées. L'inconvénient est
qu'actuellement on ne peut détecter que la Babesia microti.
Traitement
Traiter les infections à Babesia avait toujours été difficile, parce
que la thérapie recommandée jusqu'en 1998 était basée sur des la
combinaison clindamycine plus quinine. Les rapports publiés
et l'expérience clinique ont montré que ce traitement était
inadéquat ; en effet presque la moitié des patients ayant reçu ce
traitement a dû l’abandonner en raison de sérieux effets secondaires,
dont beaucoup étaient invalidants. En outre, même chez les patients
qui toléraient ces molécules, il y avait un taux d'échec approchant les
50%. En raison de ces statistiques accablantes, le
traitement courant choisi contre la babésiose est l’association
atovaquone (Mepron, Malarone), 750mg bid, avec une molécule de type
érythromycine, telle que l'azithromycine (Zithromax), la
clarithromycine (Biaxin), ou la télithromycine (Ketek) dans des
doses standard. Cette association médicamenteuse a d’abord été étudiée
chez les animaux, et ensuite appliquée à l’homme avec
succès. Moins de 5% des patients sont contraints à interrompre le
traitement en raison des effets secondaires et le taux de succès est
clairement supérieur à celui de l’association clindamycine
plus quinine. La durée du traitement comprenant de l'atovaquone
contre la babésia est évaluée selon le degré d'infection, la durée de la
maladie avant le diagnostic, la santé et le statut
immunitaire du patient, et également en cas de co-infection par la
Borrelia burgdorferi. En général la prescription un traitement d’une
durée de trois semaines prescrit pour des cas aigu, tandis
que pour un patient chronique, souffrant d’une infection ancienne
avec une morbidité significative et des signes de co-infection, la
thérapie se déroulera obligatoirement sur quatre mois au
minimum. Des rechutes se sont produites, et la reprise du traitement
est parfois nécessaire. Les problèmes liés à l’utilisation de cette
thérapie incluent diarrhée, légère nausée, et le coût
élevé de l'atovaquone (plus de $600.00 par flacon pour trois
semaines de traitement), et rarement, une coloration jaune passagère des
yeux. Les panels NFS, contrôles hépatiques et niveaux
d'amylase* sont
recommandés toutes les trois semaines pendant toute thérapie au long
cours risquant d’élever le taux d’enzymes
hépatiques. Les échecs de ce traitement sont habituellement liés à
des concentrations insatisfaisantes d'atovaquone. Par conséquent, les
patients qui n’auront pas été guéris par cette thérapie
devront reprendre le traitement avec des posologies plus élevées (et
concentrations d'atovaquone pourront être vérifiées), comme cela a été
prouvé efficace chez plusieurs de mes patients.
Artémisine (une herbe sans prescription) devra complémenter le
traitement dans tous les cas. Le Métronidazole ou le Bactrim peuvent
également être joints pour augmenter l’efficacité du
traitement, mais les données cliniques sur cette optimisation
éventuelle ne sont pas vérifiées.
ORGANISMES DE TYPE BARTONELLE
La Bartonelle est connue pour être l’agent pathogène le plus commun
dans les maladies transmises par les tiques. En effet, lorsque ce type
d’organisme est présent chez un patient atteint de Lyme
chronique, un syndrome clinique assez distinct apparaît. Cependant,
plusieurs aspects de cette co-infection semblent indiquer que la souche
de la Bartonelle est différente de celle que l’on
appelle « la maladie des griffes du chat». Par exemple, chez les
patients présentant un tableau clinique typique, la sérologie de
Bartonelle standard est généralement non réactive. En outre, les
médicaments habituellement administrés contre la Bartonelle ne
fonctionnent pas pour ce type d’infection ; ils suppriment les symptômes
mais n’éradiquent pas totalement la souche. Pour ces
raisons je préfère me référer à ces agents sous l’expression
«Organismes de type Bartonelle» (BLO : Bartonella-Like Organisms),
plutôt que de laisser croire qu’il s’agit d’une espèce courante.
Les indicateurs de l'infection par les BLO incluent des symptômes du
SNC hors de proportion avec les autres symptômes systémiques liés à une
maladie de Lyme chronique. Il semble qu’il y ait une
forte irritabilité du SNC avec agitation, inquiétude, insomnie et crises végétatives*en plus d'autres symptômes d’encéphalite
exceptionnellement
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forts tels que déficits et confusion cognitifs. D'autres symptômes
généraux peuvent inclure gastrite, douleur abdominale inférieure (adénite
mésentérique*), voûte plantaire endolorie
particulièrement le matin, nodules sous-cutanées le long des extrémités,
et des éruptions rouges. Ces éruptions peuvent avoir l'aspect de
stries rouges ressemblant à des vergetures qui ne suivraient pas le
fil de peau, veines périphériques apparentes en « toile d’araignée »,
ou éruptions
maculo-papuleuses*. Des adénopathies peuvent croître
et la gorge peut être endolorie. Puisque les tests standards (sérologie
ou PCR) de la Bartonelle, ne dépistent pas forcément
ce BLO, la sérologie est très peu fiable. Par conséquent, le
diagnostic est clinique, basé sur les points ci-dessus. En outre, il
faut suspecter une infection par BLO chez les patients
intensivement traités pour la maladie de Lyme, continuant à souffrir
d’encéphalites, et qui n’avaient jamais reçu de traitement de longue
durée auparavant. La molécule retenue pour traiter une
infection à BLO est la lévofloxacine. La lévofloxacine n'est
généralement jamais employée pour traiter la maladie de Lyme ou la
Babesia, donc beaucoup de patients ayant développé une maladie à
tiques, traités contre ces dernières, mais demeurant malades,
peuvent en fait être atteint d’une infection par BLO. Le traitement
repose sur des doses de 500mg par jour (pouvant être ajusté en
fonction du poids) pendant au moins un mois. Traiter pendant trois
mois ou plus longtemps en cas d’atteinte plus sévère. On suggère que la
lévofloxacine est plus efficace dans le traitement de
cette infection si un inhibiteur de pompe à protons est ajouté aux
doses standard. Une autre subtilité montre que certaines combinaisons
antibiotiques empêcheraient l'action de la lévofloxacine,
alors que d'autres semblent être neutres. Je déconseille l’emploi de
produits dérivés de l’érythromycine car ils peuvent affecter les
patients. Par ailleurs, les combinaisons associant
céphalosporines, pénicillines et tétracyclines sont bien tolérées.
Les alternatives à la lévofloxacine incluent la rifampine, la
gentamicine et éventuellement la streptomycine. La lévofloxacine
est généralement bien tolérée et ne provoque presqu’aucun effet sur
le système digestif. Très rarement, elle peut causer des confusions qui
pourront être soulagées en réduisant la dose. Il y a
cependant un effet secondaire qui exige une attention particulière,
il s’agit de la tendinite douloureuse, qui atteint habituellement les
grands tendons. Si cela se produit, alors la
lévofloxacine doit être arrêtée pour éviter un risque de rupture du
tendon. Malheureusement, la lévofloxacine et les molécules de cette
famille ne peuvent pas être administrés aux moins de 18
ans, mais des solutions de rechange existent, telles que
l'azithromycine, qui peut être donnée aux enfants. Par ailleurs, les
études zoologiques prouvent que la Bartonelle peut être transmise via
le placenta. Aucune étude sur l’homme n'a été dirigée.
EHRLICHIA (ET ANAPLASME)
Informations générales
S’il est vrai que cette maladie peut revêtir une forme fulminante,
et même mortelle si non traitée, des formes plus légères existent, de
même que l'infection différenciée chronique,
particulièrement en présence d'autres organismes transportés par les
tiques. La transmission potentielle d'Ehrlichia à l’occasion d’une
morsure de tique explique le choix de la doxycycline comme
traitement de première intention suite à une morsure de tique et en
cas de maladie de Lyme récente, et ce, avant même que les sérologies
soient devenues positives. Que cet agent soit présent
isolément ou qu’il s’accompagne d’une infection à la Borrelia b.,
une leucopénie persistante est un indice important. Une thrombocytopénie
et une élévation des enzymes hépatiques, communes dans
la phase aiguë de l'infection, sont moins souvent observées chez les
patients chroniquement infectés, mais ne doivent cependant pas être
ignorés. Les maux de tête, les myalgies et la fatigue
continue suggèrent cette maladie, mais sont extrêmement difficiles à
différencier des symptômes provoqués par la Borrelia b.
Les tests de diagnostic
Le test est aussi problématique pour l’Ehrlichia, que pour la
détection de la babésiose. Il existe plus d’espèces reconnues présentes
dans les tiques que de sérologies et PCR disponibles pour les
dépister. En outre, les sérologies et les PCR ont une sensibilité et
une spécificité inconnues. Les frottis sanguins standard pour la
visualisation directe des organismes dans les leucocytes sont
décevants. Les frottis améliorés utilisant la technique de buffy
coat augmentent la sensibilité de manière significative et peuvent
détecter une plus grande variété d'espèces. En dépit de ceci,
on peut passer à côté de l'infection et le diagnostic clinique
demeure ainsi l'outil diagnostic de référence. Encore une fois, il faut
penser à ce diagnostic chez un patient atteint de la
Borréliose de Lyme ne répondant pas bien à la thérapie de Lyme alors
qu’il présente des symptômes évocateurs d'Ehrlichia.
Le traitement standard se compose de doxycycline, 200mg par jour
pendant deux à quatre semaines. Des doses plus élevées, une thérapie
parentérale, et de plus longues durées de traitement peuvent
être nécessaires en fonction de la durée et la sévérité de la
maladie, ainsi qu’en cas de déficiences immunitaires ou d’âge avancé.
Cependant, ce traitement a connu des échecs, même avec une
administration de doses élevées de doxycycline et un traitement de
longue durée. Dans cas de figure, il faudra reconsidérer le traitement
en ajoutant de la rifampine, 600mg.
THERAPIES D’ENTRETIEN
CERTAINES RÈGLES IMPERATIVES DOIVENT
ÊTRE SUIVIES POUR ELIMINER LES SYMPTÔMES DE LYME DE MANIÈRE PERMANENTE :
1. Il ne
faut jamais manquer de sommeil, ou devenir trop fatigué. 2. Pas de
caféine ou autres stimulants qui peuvent affecter la profondeur ou la
durée du sommeil, ou réduisent ou éliminent les siestes.
3. Absolument pas d’alcool ! 4. Aucun tabagisme. 5. Des exercices
agressifs sont exigés et devront être commencés aussitôt que possible.
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6. Le régime doit contenir de bonnes quantités de protéines de
qualité, à hautes teneurs en fibres et basses teneurs en graisses et
glucides. Aucun glucide n'est permis. A la place, consommez des
aliments à basse teneur glycémique. 7. Certains suppléments
alimentaires primordiaux devront être ajoutés. 8. COMPLIANCE !
SUPPLÉMENTS ALIMENTAIRES DANS LA MALADIE DE LYME DISSÉMINÉE
Des études sur les patients présentant des maladies chroniques
telles que la maladie de Lyme et la fatigue chronique ont démontré que
certains des symptômes tardifs sont liés aux dommages
cellulaires et aux carences en certaines sources nutritionnelles
essentielles. Des tests en double aveugle* sous
contrôle, avec
analyse directe de biopsie sur un échantillon ont prouvé la valeur
de certains des suppléments énumérés. Certains sont exigés, alors que
d'autres sont facultatifs – voir plus bas. Ils sont
énumérés par ordre d'importance.
J'ai constaté que la qualité des suppléments utilisés est souvent
plus importante que la dose. En fait, je ne recommande pas les «doses de
cheval». Il faut au contraire, chercher, si possible,
des produits pharmaceutiques de choix, particulièrement s’ils sont
certifiés par l’USP*. Je recommande les produits de Pharmanex* parce
qu'ils se conforment à ces critères. Dans la liste ci-dessous, on
indique si les produits devraient être de marque Pharmanex, ou
d’une autre marque, ou même si le substitut générique est valable.
Pour commander les produits Pharmanex, appeler le 1-800-487- 1000 et
donner le numéro de référence U.S. suivante : 9256681-R.
